Formulaire de demande ESTA

Attention : si ce champ est renseigné, il doit l'être en anglais.

Maladies
Vous devez répondre à cette question par « Oui » si ce voyageur est atteint d'une ou de plusieurs des maladies suivantes :

• Choléra
• Diphtérie
• Tuberculose infectieuse
• Peste
• Variole
• Fièvre jaune
• Virus à fièvres hémorragiques virales, notamment Ébola, Lassa, Marburg et Crimée-Congo
• Maladies respiratoires aiguës graves qui sont transmissibles à d'autres personnes et susceptibles de causer la mort.

Troubles physiques ou mentaux
Vous devez aussi répondre à cette question par « Oui » si :

• le voyageur souffre actuellement d'un trouble physique ou mental et a des antécédents de comportement lié à ce trouble qui peut constituer ou a constitué une menace pour ses biens, sa sécurité, son bien-être ou ceux d'autrui ;
• le voyageur a souffert d'un trouble physique ou mental et a des antécédents de comportement lié à ce trouble ayant constitué une menace pour ses biens, sa sécurité ou bien-être ou ceux d'autrui et ce comportement présente un risque élevé de récurrence ou peut entraîner d'autres comportements nuisibles. Répondez par « Non » si :
  • le voyageur ne souffre actuellement d'aucun trouble physique ou mental ;
  • le voyageur souffre ou a souffert d'un trouble physique ou mental sans comportement lié à ce trouble qui peut présenter ou a présenté une menace pour ses biens, sa sécurité, son bien-être ou ceux d'autrui ;
  • le voyageur souffre actuellement d'un trouble physique ou mental associé à un comportement, mais ce comportement ne présente pas une menace, n'a pas présenté une menace et ne présentera pas une menace pour ses biens, sa sécurité, son bien-être ou ceux d'autrui ;
  • le voyageur a souffert d'un trouble physique ou mental associé à un comportement ayant représenté une menace pour ses biens, sa sécurité, son bien-être ou ceux d'autrui, mais ce comportement n'est pas susceptible de se reproduire.

Consommateurs de drogues et toxicomanes
Vous devez répondre à cette question par « Oui » si le voyageur est un consommateur de drogues ou de stupéfiants ou un toxicomane.
Pour de plus amples informations sur les conditions d'admission relatives aux stupéfiants, veuillez vous reporter aux paragraphes 212 et 1182 de l'Immigration and Nationality Act 8 USC ainsi qu'aux dispositions du Code of Federal Regulations.

Si vous avez un casier judiciaire, cela ne signifie pas nécessairement que vous ne pouvez pas faire une demande d'ESTA. Ce n'est que si vous avez été reconnu coupable d'un crime ou délit qui a causé des dommages matériels graves ou des blessures graves à une autre personne, ou des dommages à une institution gouvernementale, que vous ne pouvez pas demander d'ESTA. Les infractions au code de la route ou tout autre amende ne constituent généralement pas un obstacle à l'obtention d'une ESTA.

Pour de plus amples informations sur les conditions d'admission relatives aux stupéfiants, veuillez vous reporter aux paragraphes 212 et 1182 de l'Immigration and Nationality Act 8 USC ainsi qu'aux dispositions du Code of Federal Regulations.

Les voyageurs qui ne sont pas d'accord avec les dispositions de la déclaration ci-dessous ne sont pas éligibles à une autorisation de voyage ESTA. Si vous remplissez le formulaire ESTA au nom d'un autre voyageur, veuillez lire intégralement cette déclaration au voyageur en question et vérifier si ce dernier est d'accord avec toutes les dispositions avant de l'indiquer dans le formulaire.

Je, soussigné, le voyageur auquel se rapporte cette partie du formulaire ESTA, certifie par la présente que :

  - j'ai lu ou j'ai fait lire et compris toutes les questions et réponses du formulaire ESTA me concernant, ainsi que la présente déclaration,
  - la partie du formulaire ESTA qui me concerne a été remplie, à ma connaissance et en toute bonne foi, de manière complète, correcte et sincère, avec des informations actuelles et exactes,
  - je comprends et accepte que la validité d'un ESTA peut être supprimée à tout moment et sans en donner la raison, par exemple (mais pas exclusivement) sur la base de nouvelles informations qui affectent mon droit de prétendre à un ESTA,
  - je comprends et accepte que je peux être passible de sanctions administratives ou pénales si une déclaration ou une présentation des faits matériellement fausse, fictive ou frauduleuse est faite sciemment et délibérément dans le cadre d'une demande ESTA, soumise par moi ou pour mon compte,
  - je n'accepterai pas de travail, je ne conclurai pas de contrat de travail, je ne suivrai pas de formations et je ne représenterai pas de médias étrangers pendant mon séjour aux Etats-Unis, sur la base d'une autorisation de voyage ESTA,
  - pendant mon séjour aux États-Unis, je ne demanderai pas de modification de mon statut de non-immigrant, ni de prolongation de la durée maximale de mon séjour, ni de permis de séjour temporaire ou permanent, sauf si je remplis les conditions requises en vertu du paragraphe 245 c) 4) de l'Immigration and Nationality Act (la loi relative à l'immigration et à la nationalité),
  - je comprends que le rejet éventuel de ma demande d'ESTA ne constitue pas un obstacle à l'obtention d'un visa pour voyager aux États-Unis,
  - je renonce, pendant toute la durée de la validité de l'ESTA, à tout droit de révision ou d'appel contre la décision (d'un fonctionnaire de) l'U.S. Customs & Border Protection (service des douanes et de la protection des frontières des États-Unis) concernant mon admissibilité, ou d'attaquer, autrement que sur la base d'une demande d'asile, les procédures d'expulsion découlant d'une demande d'admission dans le cadre du « Visa Waiver Program » (Programme d'exemption de visa),
  - je comprends et accepte que l'approbation de ma demande d'ESTA ne garantit pas que je serai admis sur le territoire américain dans le cadre du « Visa Waiver Program » (Programme d'exemption de visa), dans la mesure où un fonctionnaire de l'U.S. Customs & Border Protection (service des douanes et de la protection des frontières des États-Unis) peut, s'il le juge opportun, me refuser l'entrée aux États-Unis à mon arrivée, sans en donner la raison,
  - à mon arrivée aux États-Unis, je laisserai l'U.S. Customs & Border Protection procéder au relevé des identifiants biométriques, dont les empreintes digitales et les photos, réaffirmant ainsi mon accord avec toutes les dispositions de la présente déclaration,
  - j'autorise l'U.S. Customs & Border Protection à effectuer, lors du processus d'évaluation, des contrôles relatives à la demande d'ESTA à partir des bases de données du service d'ordre public,
  - je comprends et accepte qu'en cas de manquement à cette déclaration, je serai EXPULSÉ des États-Unis.

1. Personne de contact inconnue
Si vous n'avez actuellement aucun : :

• ami
• membre de la famille
• collègue
• lieu d'hébergement (si existant)
• une autre personne de contact

aux États-Unis, cliquez ici pour compléter ces champs automatiquement par UNKNOWN (inconnu).

2. Personne de contact connue
En revanche, si vous avez une personne de contact aux États-Unis, vous pouvez Compléter les données correspondantes.